Apo-Zdrowie.pl

Brak prawidłowej tkanki płucnej upośledza lub wręcz całkowicie uniemożliwia wymianę gazową, przez co staje się ona nieefektywna i pociąga za sobą szereg niekorzystnych skutków, nie tylko w zakresie układu oddechowego, ale także w obrębie układu krążenia. Schorzenia naczyń płucnych, doprowadzające do powstania pierwotnego bądź wtórnego nadciśnienia płucnego stanowią drugą grupę zaburzeń, których krańcową konsekwencją jest niewydolność oddechowo-krążeniowa

Leczenie za pomocą przeszczepu jednego lub obydwu płuc lub jednoczasowego przeszczepu płuc i serca jest metodą zarezerwowaną jedynie dla chorych, u których inne sposoby leczenia, w tym leczenie zachowawcze i operacyjne, nie przyniosły rezultatu. Pierwszą udaną, jednoczasową transplantację płuc i serca w Polsce przeprowadził profesor Marian Zembala, w listopadzie 2001 roku, w Śląskim Centrum Chorób Serca, w Zabrzu. Wcześniejsza próba (1986 r.), nadzorowana przez profesora Zbigniewa Religę zakończyła się niepowodzeniem. Od maja 2003 roku zespół profesora Zembali wykonuje operacje przeszczepienia jednego płuca, a od 2005 roku także obu płuc. Należy podkreślić, że tego typu zabiegi wykonuje się bardzo rzadko. Od początku 2007 roku do marca 2010 roku w Polsce wykonano łącznie 32 przeszczepy płuca od zmarłych dawców, co stanowi około 1 procenta wszystkich transplantacji wykonanych w tym czasie (dane POLTRANSPLANT). Najczęściej wykonuje się przeszczep jednego płuca, a jednoczasowe przeszczepy płuc i serca wykonywane są sporadycznie.

Przy podejmowaniu decyzji o zakwalifikowaniu chorego do transplantacji lekarz musi wziąć pod uwagę szereg różnorodnych czynników. Zasadniczym wskazaniem jest nieodwracalne uszkodzenie płuc spowodowane chorobami układu oddechowego, w tym krańcowe stadia chorób restrykcyjnych i obturacyjnych płuc (rozedma z lub bez niedoboru alfa-1-trypsyny, przewlekła obturacyjna choroba płuc, mukowiscydoza, rozstrzenie oskrzeli, idiopatyczne lub systemowe choroby doprowadzające do zwłóknienia płuc oraz rzadkie choroby takie jak histiocytoza X, limfangioleyomiomatoza oraz niektóre postacie sarkoidozy) lub schorzeniami naczyń płucnych (pierwotne i wtórne nadciśnienie płucne). Górną granicą wiekową dla przeszczepu jednego płuca jest 65 lat, dla obydwu 60 lat, a dla jednoczasowego przeszczepu płuca i serca 55 lat. Wśród ogólnych wskazań do transplantacji, oprócz krańcowej poważnej choroby układu oddechowego, niepoddającej się terapii i mającej duży wpływ na ograniczenie aktywności życiowej wymienia się: oczekiwana długość przeżycia bez przeszczepu około dwóch lat, gwałtowne postępowanie choroby, porzucenie palenia tytoniu, dobrą sytuację psychosocjalną, brak oznak skrajnego wyniszczenia organizmu, a w sytuacji przeszczepu samych płuc, dobrą funkcję serca oraz brak oznak choroby wieńcowej. Istnieją także szczegółowe kryteria kwalifikacyjne, które zostały opracowane wspólnie przez American Thoracis Society (ATS) oraz European Respiratory Society (ERS) i odnoszą się do konkretnych jednostek chorobowych. Podobnie jak w przypadku każdej innej transplantacji istnieje możliwość odrzucenia przeszczepionego organu, dlatego też para biorca-dawca jest dokładnie dobierana pod względem wymiarów, zgodności grup krwi i statusu zakażenia Cytomegalowirusem(CMV), a każdy dawca przyjmuje leki immunosupresyjne. W Stanach Zjednoczonych stworzony został specjalny, kalkulacyjny system kwalifikacyjny oparty na szeregu różnorodnych parametrów zdrowotnych biorcy i dawcy – LAS (Lung Allocation Score).

• zwiń ‹

Organizm rozpoznaje przeszczepiony organ jako ciało obce i próbuje się go pozbyć. Mówi się wtedy o odrzucaniu przeszczepu, dlatego tak ważne jest wprowadzanie organizmu w stan zmniejszonej odpowiedzi odpornościowej. Proces immunosupresji polega na hamowaniu bądź niszczeniu limfocytów T i B odpowiedzialnych za rozpoznawanie ciał obcych w organizmie.

• zwiń ‹

Na komórkach narządów przeszczepianych znajdują się obce dla organizmu antygeny, dlatego są one traktowane jako intruz. Kierowane są przeciwko nim przeciwciała, co prowadzi do uszkadzania przeszczepu. Ważne jest, aby dawca miał jak najwięcej identycznych antygenów zgodności tkankowej, gdyż zmniejsza się wtedy ryzyko odrzucania.

Istnieją różne typy odrzucania:

• Odrzucanie nadostre występuje już po kilkunastu minutach/kilku godzinach. Dochodzi do uszkodzenia ukrwienia narządu, a powodem jest występowanie w organizmie biorcy przeciwciał przeciwko przeszczepowi jeszcze przed transplantacją. Najbardziej podatnym narządem na nadostre odrzucanie jest nerka.
• Ostre odrzucanie
• Przewlekłe odrzucanie

Jak w takim razie zahamować proces odrzucania? W tym celu po przeszczepie stosowane jest leczenie immunosupresyjne.

• zwiń ‹

Początek wprowadzania leczenia hamującego odpowiedź immunologiczną miał miejsce w 1960 roku, Po zrozumieniu reakcji doprowadzających do odrzucania przeszczepu i po wynalezieniu leku – azatiopryny, udało się lekarzom doprowadzić do skutecznej immunosupresji organizmu pacjentów. Od 1960 zaczęto stosować azatioprynę wraz ze steroidami, co doprowadziło do serii udanych przeszczepów w 1962 roku. Po 20 latach w 1980 roku do terapii immunosupresyjnej wprowadzono nowy lek, będący inhibitorem kallcyneuryny. Była to cyklosporyna. W połączeniu z azatiopryną i steroidami znacznie poprawiła przeżywalność przeszczepu. Kolejne ożywienie w immunosupresji przyniosły w 1994 roku mykofenolan mofetilu oraz tacrolimus. W wielu ośrodkach te leki zastąpiły dotychczasową terapię azatiopryną oraz cyklosporyną.
W kartach historii immunosupresji zapisały się również inne leki. Wszystkie, wraz z ich sposobem leczenia, a także działaniami niepożądanymi, omówione są niżej.

Jest pochodną 6-merkaptopuryny. Z początku stosowana wyłącznie po przeszczepianiu narządów, obecnie jest stosowana również w chorobach takich jak reumatoidalne zapalenie stawów, autoimmunologicznym zapaleniu stawów, chorobie Crohna czy np. w pemfigoidzie. Lek doprowadza do zahamowania syntezy kwasów nukleinowych w limfocytach, dzięki czemu zahamowane są zarówno limfocyty T jak i limfocyty B. Standardowo podawana jest włącznie z cyklosporyną i glikokortykosteroidami. Posiada efekty uboczne działania, między innymi hepatotoksyczność oraz hamowanie funkcji szpiku kostnego, dlatego zastępuje się ją czasami mykofenolanem mofetilu, dającym mniej działań niepożądanych.

Są to leki powszechnie używane w transplantologii w celu zahamowania odpowiedzi immunologicznej. Działanie immunomodulujące w przypadku glikokortykosteroidów odbywa się na wielu ścieżkach. Leki te hamują syntezę cytokin biorących udział w procesie zapalnym, zmniejszają liczbę leukocytów, wpływają również hamująco na aktywność fosfolipazy A2 i wiele innych.

Niestety mają również długą listę działań niepożądanych, do których należą:

• krwawienia z przewodu pokarmowego
• osteoporoza
• nadciśnienie tętnicze
• sylwetka ciała przypominająca zespół Cushinga
• trądzik
• owłosienie typu męskiego u kobiet (hirsutyzm)
• osłabienie siły mięśniowej
• nieprawidłowa gospodarka węglowodanowa
• trądzik
• jaskra
• podatność na grzybice
• impotencja
• depresja
• obrzęki
• rozstępy
• jałowa martwica kości
• hipokaliemia
• zakrzepica

Mimo tak dużej ilości działań niepożądanych są one lekami pierwszego rzutu w przypadku ostrego odrzucania narządu przeszczepionego. Głównym przedstawicielem tej grupy leków jest metylprednizolon, który jest glikokortykosteroidem o długim działaniu immunosupresyjnym oraz przeciwzapalnym.

Przypadek sprawił, że ten jedynastoaminokwasowy peptyd został zakwalifikowany do grona leków immunosupresyjnych. Źródłem leku była hodowla grzyba Tolypocladium inflatum i pierwotnym założeniem było właśnie odkrycie leku przeciwgrzybiczego. Okazało się jednak, że to co otrzymano, ma właściwości immunomodulujące.
Cyklosporyna wiąże się z białkiem cyklofiliną. Jest to białko cytoplazmatyczne limfocytów T. To połączenie pozwala uruchomić podstawowy mechanizm działania leku, jakim jest zahamowanie produkcji interleukiny 2 przez limfocyty T.
Cyklosporyna jest lekiem stosowanym po przeszczepianiu narządów, ale znalazła również zastosowanie w leczeniu łuszczycy oraz atopowego zapalenia skóry.

Do jej głównych działań niepożądanych należy nefrotoksyczność, nadciśnienie tętnicze, hiperlipidemia, bóle głowy. Do rzadszych efektów ubocznych leku zaliczane są:

• hiperkaliemia
• hipermagnezemia
• nudności
• wymioty
• biegunka
• hirsutyzm
• nietolerancja glukozy
• hiperurykemia
• infekcje

est to lek z grupy makrolidów, będący inhibitorem kalcyneuryny. Wiążąc się z cytoplazmatyczną immunofiliną limfocytów T powoduje zahamowanie syntezy cytokin IL-2, IL-3, IL-4, IL-5 i in (hamuje również produkcję TNF-alfa oraz interferonu gamma).
Lek jest używany jest często zamiast cyklosporyny. Stosowany po przeszczepach wątroby, nerek i serca.

Takrolimus nie jest również wolny od działań niepożądanych, które są podobne do występujących u pacjentów stosujących cyklosporynę. Należą do nich:

• nefrotoksyczność
• neurotoksyczność
• nietolerancja glukozy
• leukopenia
• nadciśnienie tętnicze
• bóle głowy
• drżenia
• rzadko wydłużenie odcinka QT

Kwas mykofenolowy jest lekiem coraz częściej wybieranym przez specjalistów transplantologów. Jego cytostatyczne działanie polega na hamowaniu odwracalnym dehydrogenazy monofosforanu inozyny, powodując tym samym zahamowanie proliferacji zarówno limfocytów B jak i limfocytów T. Często stosowany jest w terapii łączonej z cyklosporyną i glikosteroidami, natomiast nigdy nie łączy się tego leku z azatiopryną, gdyż jest to połączenie toksyczne dla układu hematologicznego. Mykofenolan mofetilu stosowany jest w ostrym odrzucaniu przeszczepionej nerki, przeszczepionego serca oraz wątroby. Do działań niepożądanych leku należą m.in.: wymioty, biegunka, leukopenia, trombocytopenia, anemia i inne.

Podobnie jak tacrolimus jest to lek z grupy makrolidów. Inaktywuje on kinazę mTor co powoduje zahamowanie aktywacji limfocytów T. Lek stosowany jest w ostrym odrzucaniu przeszczepionych nerek.

Do działań niepożądanych rapamycyny zaliczamy:

• niedokrwistość
• małopłytkowość
• hiperkaliemię
• hypomagnezemię
• hiperlipidemię
• anemia
• bóle stawowe
• wzmożona podatność na zakażenia

Nazwa przeciwciał wiąże się z ich pochodzeniem. Powstają one z klonu jednej komórki limfocytarnej B. Są to przeciwciała skierowane przeciwko konkretnym antygenom. W transplantacji używa się ich, aby zapobiec ostremu odrzucaniu narządów. Wykorzystuje się w tym celu przeciwciała monoklonalne skierowane przeciwko limfocytom. Przykładami tych przeciwciał są: Muromonab-cd3 znany pod inną nazwą – OKT3, przeciwciało monoklonalne anty-CD20 oraz anty-CD25. Do działań niepożądanych farmakoterapii wykorzystującej te przeciwciała zalicza się gorączkę, bóle głowy, hipotensję (objawy infekcji).

• zwiń ‹

Należy nauczyć się, na jakie objawy należy zwracać uwagę w zależności od tego, który narząd był przeszczepiony. Ważnym elementem jest dieta. Trzeba pamiętać o odpowiedniej podaży płynów w ciągu dnia, zwracać uwagę na elektrolity występujące w pożywieniu. Jednym z objawów ubocznych działania glikokortykosteroidów jest wzmożony apetyt, dlatego należy uważać na ilość zjadanych pokarmów, a także ich jakość. Zbilansowana dieta to także element dbania o przeszczepiony narząd.
Organizm pod wpływem immunosupresji jest osłabiony, więc jest bardziej podatny na zakażenia. Pacjent powinien unikać kontaktu z osobami przeziębionymi.
Jeśli zaś chodzi o wysiłek fizyczny, powinien on być wprowadzany powoli. Pacjent powinien kontrolować się czy podczas wysiłku nie pojawiają się niepokojące objawy.

• zwiń ‹